四五年间，刘芳老伴儿手里握着的东西经历了快速变换——先是拐杖，随后是助行车，最后变成了轮椅的操纵杆。即使如此，78岁的刘芳也依旧相信，她可以和老伴儿相互扶持着走完最后的人生。
直到83岁的老伴儿在一次洗澡后跌倒在地，她看着对方双手颤抖，神色无助，却不知道怎么才能把他扶起来。刘芳意识到，她和老伴儿的养老，已经只能托付给别人。
如今，在丰台的一家养老驿站，电视里播放着老电影，刘芳扶着老伴儿从轮椅上缓慢站起，又在桌旁坐下，她说：“现在，这就是家了。”
据民*部门统计，北京市户籍人口中有26.6万重度失能失智的老年人。医院往往是他们失能生活的起点，却无法长期停留。90%的失能老人会选择居家养老，但这意味着家属要会面临巨大的照看成本。最后，一些老人和刘芳一样，选择进入养老机构。
与能自理的老人不同，失能老人往往需要更专业的照料、更长期的医疗服务。医院、家庭、养老机构，各有优势和局限，失能老人该如何选择自己的落脚点？
医院长期住院难，多数老人选择居家养老
“人失能了，就像在走一个这样的坡。”养老驿站里，刘芳用手在桌子上画了条长长的、向下的斜线，她说这是一个缓慢又坎坷的过程。在她的记忆里，这条“斜线”医院，老伴儿得了淋巴癌，住院两个月，十几次化疗，身体一天天变差。
医院往往是老人失能后的第一站。他们在这里接受治疗，也在这里和家属一起适应失能后的生活，寻找养老去处。
对于失能老人和家属来说，医院是一个理想的“养老”场所。一方面，失能老人大多都有医疗和长期照护需求，医院能最大限度满足。另一方面，住院可以使用医保报销，能节省大部分“养老”费用。
医院的负责人告诉新京报记者，医院产生的床位费、医师服务费等费用，均可使用医保报销，而且老人医药费的报销比例多为90%，“自费部分很少。”
医院是很难的。唐蕾的父亲因为脑溢血长期卧床，医院，医院往往只让住院两三个月。最终，唐蕾还是带着父亲回了家。
多位医生也告诉新京报记者，床位紧张、“压床率”考核、报销上限等因素，医院不愿收治失能老人。
在北京怀柔嘉惠社会工作事务所工作、为失能老人提供心理指导服务的白兰发现，她接触的大部医院后，都更倾向居家养老。“金窝银窝都不如自己的老窝，家里会让老人有归属感，比较自由，也能够随时看到孩子们。”
“在老人的观念里，没儿没女、儿女不管的老人才会住养老院。”老伴儿出院后，刘芳几乎没有犹豫，就选择了带老伴儿回家。她担心老伴儿住养老院有心理压力，担心养老院的护工虐待老人，也担心老伴儿无法适应养老院统一的作息时间，“我们觉得在家才有安全感。”
一项数据印证了刘芳的想法。中消协公布的《年养老消费调查项目研究报告》显示，希望在熟悉的环境中养老，是老人选择居家养老的最主要考虑因素。
很长一段时间里，刘芳觉得居家养老的生活自由舒适，她每天出去买菜，给老伴儿做饭，天气好的时候就推着老伴儿出去走走。到了周末，三个女儿轮流来家里看望二老，陪老人聊天，“他（老伴儿）每天觉得自己的生活棒棒的，不会感觉到自己被抛弃。”
但随着老伴儿失能程度越来越高，生活的难题开始慢慢浮现。老伴儿起身，需要刘芳弓着身子缓慢搀扶，老伴儿洗澡，刘芳得让老伴儿坐到凳子上再一点点擦拭。对一位78岁的老人来说，这些行动需要大量的体力和时间。
买菜、做饭、收拾屋子，这些原本两个人承担的家务都要刘芳自己来做，她还得照顾老伴儿的饮食起居，持续了一段时间后，她逐渐力不从心，有时不愿意做饭，就点外卖，生活开始失去原本的规律。
老伴儿摔倒的那一晚，刘芳看着他坐在地上发抖，拿起电话，却不知道该打给谁。她想联系女儿，发现她们住得远，“等过来估计已经来不及了。”打给居委会和物业，可晚上十点半电话无人接听。最终，刘芳报了警，在警察的帮助下才联系上物业，对方派人过来把老伴儿扶了起来。“如果再晚一会儿，可能就再也起不来了。”
像刘芳这样的家庭并不少见，中国健康与养老追踪调查（CHARLS）年的调查结果显示，超过95%的失能或半失能老人由家庭成员照料，且子女不再是主要的照料者，一半以上失能老人由其配偶独立照料。因为应对突发事件的能力差，照料专业度低，这样的照料方式往往面临种种困难，甚至还会对照料者产生负面影响。
复旦大学艾静怡、封进和上海财经大学余央央三位学者研究发现，照料配偶增加了照料者发生抑郁、身体疼痛以及其他健康问题的可能性，照料时间长短对健康的负向影响有明显作用，照料时间越长，负向作用越大。
那次老伴儿摔倒后，折腾一圈总算脱险。但刘芳再也没有了安全感，她意识到，如今自己和老伴儿就像瓷器一样格外脆弱，仅有两人独居，已经受不起任何一丝意外。
居家养老的老人借助扶手行动。新京报记者浦峰摄
子女照护压力大，居家养老常“失衡”
除了由配偶在家照料外，大部分失能老人都选择由子女或其他家庭“劳动力”照料。
北京市老龄办、北京市老龄协会发布《年北京市老龄事业发展概况》显示，北京市老年抚养系数持续上升，为近十年增幅最大。按15到59岁劳动年龄户籍人口抚养60岁及以上户籍人口计算，老年抚养系数为51.1%，比上年增长3.8个百分点。这意味着平均北京每2名户籍劳动力就要抚养1名老年人。
于静就曾是其中的一个“户籍劳动力”。95岁的母亲失能后，她回到家里“全职”照顾母亲。她对母亲的养老有着细致的规划，想让母亲的老年生活“不光是活着，还要有质量。”
在她看来，市场上的养老机构虽然也有很精细的服务，但很难像她一样了解母亲——低油低糖的饮食、唱歌的爱好、难以捉摸的脾气，“这些在养老院很容易被忽视。”
每天上午九点，于静就推着母亲到小区广场遛弯儿。母亲会坐在轮椅上，笑眯眯地听其他老人聊天。有时来了兴致，她挥手打着拍子，唱一首《东方红》。
“能看得出老人是真的很高兴。”每次母亲唱歌的时候，于静都感到欣慰。在她看来，由家属“一对一”“多对一”地居家照顾老人可以最大限度地提升老人的生活质量。
但长时间的陪伴和精细照顾，也意味着家属要承担更大的情绪压力、照护压力。记者在采访中发现，照料一个失能老人往往会调动起几个家庭，甚至几代人的时间、精力以及金钱。
“一人失能，全家失衡。”在母亲失能后，曹瑶对这句养老圈子里流传的话深有体会。母亲因糖尿病并发症偏瘫后，她带着母亲住进了外婆家，三代人共处一室。
母亲想抽烟，有脾气的外婆不让，两人经常吵架，她得站出来劝；与母亲有矛盾的舅舅把曹瑶骂哭，母亲一句没帮，让曹瑶难过了很久。
在曹瑶看来，母亲性格原本就不好，失能后，她和母亲聊天，总能感觉到母亲有很强的“被抛弃感”，情绪也渐渐变得极端。在三代人共处一室的环境下，钱、居住空间和日常生活中的每一个细节都能变成吵架的导火索，居家养老的两周里，她常常觉得自己像块“夹心饼干”。
居家养老的失能老人。新京报记者王贵彬摄
“比起照顾老人的体力劳累，更让家属难受的是心力交瘁。”于静说。母亲失能后忽然变得孩子气，夏天捂着几层被子吹空调，晚上一个人跑去厨房偷白糖，“我的神经一直得紧绷着，生怕她自己乱动摔着。”做饭的时候，于静也要每隔半分钟跟母亲说句话，“这样才能确认她没有自己乱动，不会有危险。”
像于静一样“低龄老人照顾高龄老人”的状况，成了失能老人家庭的常态。这一代人往往“上有老，下有小”，既承担着退休前的工作，又不得不面对父辈、孙辈的照看压力。
退休前，她要独自一人抚养失能的母亲、半失能的婆婆、还没上学的孙子和瘫痪在床的丈夫，她把这些形容为“四座大山”，“那是段昏天黑地的日子。”压力最大时，她一度想带着全家寻死。
快到70岁的房女士也面临着这样的养老困局，母亲失能后，她发现就连简单的帮老人翻身、扶老人上厕所，自己都没有力气做到。母亲在弟弟家住了几个月，弟弟家里突然有事，老人又无处可去。直到后来去了养老机构，她才发现老人的尾椎附近的皮肤已经长了褥疮，这让房女士有些愧疚。
“家属很难给老人专业的照护。”房女士意识到，失能老人的照护需求往往是全方位的，甚至是“24小时”的，而家属很难有精力一直盯着老人，也不具备护理的专业知识。
入住养老机构：失能失智老年人平均占比超85%
去养老机构，把衰老、脆弱的身体交给相对专业的人照料，这是刘芳和房女士为家人做的最后选择，也是不少失能老人的最终去处。
根据北京市民*局公布的数据，目前北京选择机构养老的老年人中，失能失智老年人平均占比85%以上，是养老服务的刚需群体。一家老年公寓院长也感受到，近几年，护理型非自理的老人入住比例在逐年增加。
对于失能老人和他们的家庭来说，养老机构无疑可以提供更加专业的照护。
一天中的大部分时间，房女士的母亲都在床上度过，日常起居全靠人看护。到养老院前，她尾椎附近皮肤发红破皮，快要生褥疮，经过护理员擦洗、上药后，很快就恢复了健康。
此外，老人的一日三餐都是荤素搭配，保证营养；有两班人手24小时轮流照看，以防老人有不时之需；护理员还会给老人定期洗澡、定时体检，随时留意他们身体的变化……这些都让房女士感叹：“我们不专业，自己在家也留意不到，也办不到。”
从事养老照护8年的周丽解释，失能老人皮肤脆弱敏感，长期平躺容易生褥疮，必须时常为他们翻身擦洗；一旦生了褥疮，就要及时擦药治疗；脚踝处长期与床单摩擦，血液循环不畅，最好要腾空；如果老人三四天没有排泄，就要及时处理，以免发生肠梗阻；重度失能老人还要通过鼻饲进食，他们的营养更要保障……而这些服务技巧要经过长期培训、锻炼才能被熟练掌握，“家属没接受过培训，有时很难做到，甚至容易受伤。”
而在78岁的唐琴看来，养老机构可以解决她最迫切的养老需求。
她在一家养老院住了快两年，入院前，她先后做了三次髋关节和膝关节置换手术，只能靠助行器和轮椅出行，老伴儿也因为脑出血后遗症，丧失了语言能力和部分行走能力。子女还有工作，无法24小时照护他们。而在这里，每个月花费元就包吃包住，也有护理人员照顾。
多位失能老人在受访时提到，来到养老机构意味着“不给子女添负担”——孩子们只需要定期来探望，剩下的繁琐看护，就交给养老机构。
将母亲送到养老院后，房女士终于腾出时间充分休息。她不必再6点多就从床上爬起来做饭，时时刻刻盯着母亲，以免她摔倒受伤，她可以一觉睡到8点，再依着自己的口味准备餐食。生活重新握在自己手上。
社区养老驿站里，一位老人正在看电影。新京报记者左琳摄
选择养老机构：位置、价格与服务
突破观念上的障碍、选择进养老院后，另一堆复杂的问题又摆在了失能老人和家属眼前。
在北京，目前备案的养老机构共有家，床位总数11.2万张，平均入住率仅为38.4%。失能老人想找到一家养老机构并不难，但匹配到合适的却不简单。它不仅是一张空床，还有背后配套的种种服务及设施，以及明码标出的价格。
在北京市民*局相关科室负责人看来，老人不愿意住进养老机构，主要原因之一是养老服务设施布局与老年人需求存在空间错配：“2/3以上养老机构及床位在郊区，但3/4以上老年人住在城区。老人更想就近养老，不愿意入住偏远的养老院。”
老人住在郊区，不便程度可想而知。曹瑶的母亲住在密云一家养老院，距曹瑶所住的朝阳区多公里。每周，曹瑶需要花上两三个小时坐车、再骑一个多小时摩托车去探望母亲。
心理咨询师刘颢长期接触失能老人，他注意到，很多老人宁愿生活在市区10平方米的平房里，也不愿去郊区环境好的养老院。
除此之外，“钱”也是最为现实的影响因素。在今年5月发布的北京市老年人居家养老服务需求调研报告（以下简称“调研报告”）中，参与调研的12.5万名老年人里，22.9%的人在意价格高低。
北京市*协常委、市总工会*组成员、副主席赵丽君曾在年提到，全市养老机构月均收费约元，重度失能失智老年人入住机构收费普遍在元以上，而多数老年人月均可支配收入在元左右。养老机构收费与老年人承受能力存在明显差距。
调研报告也佐证了这一观点。79.8%的老年人期望床位费控制在每月元以下，元-元的占16.7%，只有不到4%的老人愿意为养老床位每月支付元以上。
在养老机构从事4年照护工作的杨昆朋介绍，很多机构在看护失能老人方面，配有详尽完备的服务和设施，譬如24小时值班的医护人员，对失能老人进行用餐辅助、清洁照料、移动移程、二便护理、睡眠照护的护理人员，组织日常活动、进行心理陪伴的护工，准备营养三餐的厨师，以及康复设备和人员。
相应地，服务越周到、环境越适宜、地点越靠近城区，养老机构的收费也就越高昂，家庭要承担的压力也越大。
然而调研报告发现，子女对于花钱购买专业服务的消费习惯还未形成，仅两成子女会给予老人补贴。可即便有子女帮扶，这也是一笔不小支出。
起初，曹瑶为母亲选择的养老照料中心每月需要多元。但算下来，自己一个月赚1万多元，考虑到母亲未来的医药费和丧葬费，每个月要存下工资的五分之一，再去掉房租和养老院费用，她每个月留给自己的生活费不足元。
为了存下更多应付突发状况的钱，曹瑶将母亲转入了条件更简陋、更便宜的养老院，每个月只需要元。可这样的“低成本”养老，也意味着要牺牲不少生活质量。
卢凌峰每月要为重度失能、住在六人间的母亲支付多元。母亲是农村户口，没有退休金，父亲是清洁工，每个月收入元。卢凌峰是家中独子，每个月赚六七千元，这笔支出，已经占家庭总收入的一大半，而这些还不包括医药费及尿不湿等费用。
北京市民*局相关科室负责人告诉记者，除去兜底保障项目和高端项目，北京大部分失能老人和家属所关心的不是买不买得到服务，而是买不买得到普惠性的、优质的服务。
在周丽供职的养老机构，一名护理员需要照护4-5位老人，既包括半自理老人，也包括失能老人。家属们都清楚，1对1的服务价格昂贵，差不多每天元，普通家庭无法负担，但来看望老人时，还是会嘱咐周丽，多多关照老人，比如多洗几次澡，或者多带他们出去遛弯儿。
“家属想要的属于1对1服务，我们收费低，办不到这些，只能对老人们一视同仁。”周丽说。
医养结合：三成半老人在意医疗服务
失能老人和家属在选择养老机构时，生活照料是考虑的要素，同时医疗服务也不可或缺。
在调研报告中，针对“如何选择养老机构”这一问题，35%的老年人最